Нос играет важнейшую роль в общей эстетике лица. Авторы статьи разработали оригинальный малоинвазивный подход к его коррекции, который вы можете использовать в качестве альтернативы хирургической ринопластике. Коррекция выполняется по определённым правилам, соблюдая которые можно избежать возникновения большинства побочных эффектов и сохранить результаты надолго, заслужив благодарность пациентов*.
Алессио Редаэлли (Alessio Redaelli), профессор Падуанского университета, Милан, Италия;
Пьетро Лимардо (Pietro Limardo), специалист-оториноларинголог, частная практика, Лоди, Италия
*Статья печатается с сокращениями. Полную версию вы найдёте здесь: Alessio Redaelli and Pietro Limardo. Minimally Invasive Procedures for Nasal Aesthetics // J Cutan Aesthet Surg. 2012 Apr-Jun; 5(2): 115–120.
Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в сфере косметологических процедур: в частности, с изобретением материалов высочайшего профиля безопасности появилась возможность проведения минимально инвазивных корректирующих процедур в области лица.
Нос чрезвычайно важен не только как орган, распознающий запахи, но и как ключевой эстетический элемент, ведь он находится в центре лица и визуально связан со всеми соседними структурами, от глаз до рта. Учитывая эстетическую важность носа, возможности его эстетической коррекции интересовали людей с древнейших времен. Первые свидетельства существования хирургической косметологии появились за несколько тысячелетий до нашей эры, в частности на Дальнем Востоке и в Египте эпохи фараонов. В то время была популярна коррекция деформаций носа и уха. Вспомним, что распространённым наказанием для неверных супругов становилось именно отсечение носа. В средние века появилась хирургическая школа семьи Бранко. Именно её представителем был Гаспаре Тальятоцци, создатель знаменитого «итальянского метода» реконструкции носа после травм и при деформациях. В самом начале ХХ века отцом современной хирургической ринопластики назвали Жака Жозефа. Внешний, или «открытый», метод впервые описал А. Рети в 1934 году, однако эта техника не обрела популярности до самого начала 1970-х, когда её впервые опробовал У. Гудмен. Интерес к ринопластике как технике, а также доступность разнообразных инвазивных хирургических приемов способствовали развитию открытого метода, быстро завоевавшего признание и популярность. Однако по сегодняшний день существуют расхождения во мнениях относительно предпочтительности эндоназальной либо внешней ринопластики.
Основателем современной медицинской ринопластики можно, вероятно, считать С. Брокерта. Именно он первым решил корректировать профиль носа с помощью локальных инъекций жидкого парафина — первого филлера времен начала ХХ века.
В настоящее время отмечается тенденция к уменьшению инвазивности лечения — то есть стремление к так называемым минимально инвазивным методам, в том числе и в ринопластике. С появлением эстетической косметологии стало возможно корректировать множество дефектов профиля носа, ограничиваясь при этом лишь небольшими инъекциями.
Метод минимально инвазивной медицинской ринопластики базируется на двух принципах. Первый — контроль мышечной активности основания носа, отвечающей за движение и опущение его кончика, с помощью ботулинического нейропротеина типа А (БНП); второй — коррекция профиля носа и возрастных изменений с помощью биодеградируемых филлеров. Основой этих принципов, в свою очередь, становятся точные, подробно описанные в литературе правила, позволяющие достаточно квалифицированным в этой сфере специалистам современем научиться добиваться стабильно положительных результатов без существенных побочных эффектов.
Цель как хирургической, так и медицинской ринопластики состоит в том, чтобы добиться необходимых эстетических результатов без ущерба для функциональности носа. Поэтому для хирурга и врача-косметолога очень важно досконально знать соответствующие методы и придерживаться принципа баланса: объём вмешательства не так важен, как гармоничность результата.
Анатомия
Кратко рассмотрим анатомическое строение пирамиды носа. В области лица мы разделяем мягкие поверхностные и глубокие костные структуры. В области носа подкожная жировая клетчатка и мышечный апоневроз гораздо тоньше, чем в других частях лица.
РИС. 1 Скелет (А) и мышцы (Б) области носа.
Глубокие структуры представлены фиксированной (носовая кость) и подвижной частями (хрящевая конструкция) (рис. 1 А). Хрящи крыльев носа не только играют важную роль удерживания носового канала, но также крайне ценны для эстетики кончика носа. Сразу над костно-хрящевым слоем располагаются мышцы, объединённые фиброзноапоневротическим комплексом под названием SMAS (superficial musculoaponeurotic system). Мышцы, поднимающие, опускающие, сжимающие и расширяющие ноздри, важны как функционально, так и эстетически. Самыми важными с точки зрения хирургических и минимально инвазивных методов лечения нейропротеином являются мышцы, влияющие на кончик носа, а именно мышца, опускающая септу носа, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крылья носа (рис. 1 Б).
Кровоснабжение осуществляется за счёт угловых артерий, отходящих от внутричерепной сосудистой сети в верхнем углу, а также боковой и колюмеллярной артерий носа, отходящих от поверхностных ветвей наружной сонной артерии.
Двигательную иннервацию обеспечивает лицевой нерв, а чувствительные ветви отходят от второй ветви тройничного нерва и представлены внешним носовым, внутриглазничным и носолобным нервами. Поверхность носа — это кожа, богатая сальными железами, особенно в центрально-нижней части, покрывающей его хрящевую часть. Кожа плотно прилегает в медиальной части носа, менее плотно — ниже в области кончика, а ещё слабее — в зоне корня и лобного шва.
Эстетический осмотр
Прежде чем браться за какую-либо медицинскую или хирургическую коррекцию носа, необходимо произвести тщательный осмотр области носа. Так мы получаем возможность решить, что предложить пациенту и предлагать что-либо.
РИС. 2 Эстетический осмотр.
Оптимальный вариант — сделать пять фотоснимков пациента в передне-задней проекции, под углом 45° справа и слева, а также в профиль с правой и левой сторон. Далее необходимо осмотреть носовую пирамиду во фронтальной проекции, проверить симметрию крыльев и кончика, внешний вид хоан и расположение носа относительно соседних структур, в особенности глаз и рта. В профиль следует оценить носолобный угол, угол спинки носа и носогубной угол (рис. 2). Косметологическое лечение в особенности рекомендовано, если эти углы слишком малы, в частности если лобный угол меньше 120°, а носогубный — меньше 90°. Важен для минимально инвазивных хирургических процедур и носолицевой угол, в норме составляющий около 35°; носоподбородочный угол составляет порядка 125°. На основании двух этих углов можно точно определить проекцию кончика носа.
РИС. 3 Пациентка с типичными показаниями к медицинской ринопластике.
На (рис. 3) показан пример пациентки с типичными показаниями к медицинской ринопластике. Видно, что носолобный угол слишком мал (112°), и существенно улучшить ситуацию можно путем инъекций филлеров в область корня носа, увеличивающих соответствующий угол. Слишком мал и носогубной угол (82°). Увеличить его также помогут инъекции в область ости носа.
Очень важно также наблюдать за кончиком носа в динамике — при улыбке или артикуляции во время разговора. Это лучше всего делать при самом первом обращении, когда пациент приходит в клинику и начинает рассказывать о том, что ему (ей) нужно. Именно в это время, когда человек улыбается и выполняет естественные движения, можно наблюдать за тем, как движется кончик носа. Если специально попросить пациента двигать лицом или улыбаться, естественное движение рассмотреть будет сложнее.
Хирургический и минимально инвазивный методы
Долгое время хирургическую ринопластику считали одной из самых сложных для пластического хирурга, отчасти ввиду двойственной функции носа и его важности как с эстетической, так и с функциональной точки зрения.
При этом хирурги в наши дни всё чаще сталкиваются с тем, что пациенты хотят упростить процедуры — свести к минимуму шрамы, сократить объём вмешательства и период восстановления. В отличие от других сфер хирургической косметологии, где минимально инвазивных альтернатив довольно много, в области носа таких опций совсем мало.
РИС. 4 Эндоназальный (закрытый) метод (А) и внешний, открытый (Б).
Традиционных подходов два — открытая (наружная) и закрытая (эндоназальная) ринопластика, — однако и в их отношении консенсус не достигнут.
Эндоназальный метод появился в те времена, когда хирургические методы формировались и передавались от наставника к ученику (рис. 4 А). Когда общество не столь охотно принимало хирургическую косметологию, как сегодня, основное внимание уделялось незаметности хирургических рубцов и созданию иллюзии отсутствия операций.
Основная разница между двумя методами состоит в степени открытости операционного участка. При открытом методе видно весь костно-хрящевой комплекс в естественном виде, без искажений, за счёт чего можно точнее оценивать состояние пациента, ставить диагноз и корректировать анатомию носа. Такой метод позволяет непосредственно видеть нижние хрящи носа и среднюю часть перегородки. Кроме того, он обладает рядом технических преимуществ (рис. 4 Б): можно восстановить нормальную анатомию носа, чаще всего за счёт коррекции расположения хрящей крыльев, а также точной установки и фиксации хрящевых пластин (парных и формирующих кончик носа). Основная идея — в возможности визуализации полной картины анатомии носа, поскольку эндоназальные методы позволяют видеть большинство анатомических структур, но определённые искажения все равно сохраняются.
Безусловные преимущества эндоназального метода — в том, что он позволяет работать быстрее и в меньшей степени требует иссечения тканей, оставляя при этом меньшие отёки и рубцы. Обоими методами можно работать при использовании седации или общей анестезии. Поэтому их преимущественно считают подходящими для амбулаторных процедур. В обоих случаях потребуется период восстановления.
Медицинский метод с использованием нейропротеина и филлеров
Медицинская техника коррекции профиля носа основана на принципе коррекции нависающего кончика носа в случае наличия гипертонуса мышц-депрессоров, в частности мыщцы, опускающей носовую перегородку, и мышцы, поднимающей верхнюю губу и крылья носа. Выполняется это с помощью ботулинического нейропротеина типа А. Кроме того, предлагается коррекция профиля носа с помощью биодеградируемого филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, благодаря чему результат сохраняется долго — как правило, больше года.
Коррекция мышечного гипертонуса с помощью нейропротеина типа А
РИС. 5 Точки введения БНП: в области колумеллы (А) и в области ости и крыльев носа (Б).
Движение кончика носа в направлении верхнечелюстной кости обеспечивают мышца, опускающая носовую перегородку, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крылья носа. Вводить в них ботулинический нейропротеин типа А несложно. Инъекция в мышцу, опускающую перегородку носа, может выполняться с каждой стороны над основанием колумеллы (рис. 5 А) и в перегородку (рис. 5 Б). В данном случае используется 2 – 4 ЕД 100-единичного нейропротеина или 10 ЕД 500-единичного нейропротеина.
При наличии гипертонуса мышцы, поднимающей верхнюю губу и крылья носа, формирующего отчетливо поднятие боковых частей носа и опущение вниз кончика, можно ввести 2 ЕД 100-единичного нейропротеина или 10 ЕД 500-единичного нейропротеина в мышцу, выполняя инъекции по бокам носа, как показано на (рис. 5 Б).
Для оценки результата потребуется подождать от 7 до 15 дней. По истечении 15 дней мы всегда оцениваем результат и при необходимости дополняем его инъекцией ещё нескольких единиц препарата.
Важно соблюдать осторожность при работе с мышцей, поднимающей верхнюю губу и крылья носа, поскольку можно случайно удлинить верхнюю губу и тем самым получить птоз. У молодых женщин с десневой улыбкой и узкой (менее 1,5 см) губой этот риск будет ниже, нежели у более пожилых пациентов (возраста 60 лет и старше, с широкой губой). Если от основания носа до вершины арки Купидона меньше 1,8 см, данный метод строго противопоказан.
Коррекция профиля носа и проекции кончика с помощью биодеградируемых филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты
Безопасность крайне важна для достижения оптимального результата. Поэтому рекомендуем использовать проверенные препараты с высочайшим профилем безопасности.
Мы всегда начинаем процедуру с местной анестезии посредством нанесения топического препарата не менее чем на 30 минут.
Сама процедура коррекции, как правило, начинается от корня носа (рис. 6 А) и выполняется посредством линейной ретроградной инъекции на кости, от назиона к межбровной области. Количество препарата зависит от конкретного изъяна, подлежащего коррекции. Инъекция раскрывает носолобный угол, соответственно, прежде всего она показана в случаях, когда этот угол меньше нормы — то есть, менее 115°. Если носогубной угол также уменьшен (составляет менее 90°), то далее мы выполняем инъекцию в основании носа (рис. 6 Б), тем самым раскрывая этот угол, который в идеале должен составлять более 90°.
Лучше не пытаться сделать всё одной инъекцией, но идти к результату поэтапно.
РИС. 6 Инъекция в корень носа (А), ость носа (Б) и в область кончика (В).
На последнем этапе основное внимание уделяется кончику носа, также часто требующему инъекции, особенно в случае, если он провисает. Инъекцию делают в тонкий подкожный слой, очень медленно, во избежание ишемии вышерасположенной кожи (рис. 6 В). Здесь мы используем веерную технику, коррекцию также лучше проводить поэтапно.
Важно тщательно проверить, требуется ли коррекция в двух парных точках (обычно при более широком носе, особенно у мужчин) или достаточно одной центральной точки (как зачастую бывает у женщин). В конце процедуры мы используем антисептик в целях дезинфекции и наносим постпроцедурный крем для уменьшения отёка, который обычно выражен умеренно. Пациент может сразу возвращаться к обычному образу жизни.
Основное показание к такой процедуре — любые незначительные внешние дефекты носа, в частности направленный вниз кончик. Второе важное показание — плоский нос, часто встречающийся у темнокожих пациентов и лиц азиатского происхождения. В этих случаях также появляется возможность сузить крылья носа.
Коррекция послеоперационных проблем
РИС. 7 А — с стандартная послеоперационная картина; (Б) — после устранения перевёрнутой V
Метод также целесообразно использовать при исправлении многих послеоперационных деформаций, плохо поддающихся другим видам коррекции. В случае чрезмерного удаления кости, особенно в области корня носа, с изменением линий Шина и появлением типичной перевёрнутой буквы V (рис. 7 А), коррекция путем введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты позволяет добиться немедленных улучшений. Всё это несложно и высоко ценится пациентами (рис. 7 Б).
В целом же любую небольшую потерю объема можно легко скорректировать, получив впечатляющие результаты при низком риске побочных эффектов.
Коррекция функциональных нарушений
РИС. 8
Ещё одно показание к применению стабилизированной гиалуроновой кислоты относится к ситуациям, требующим коррекции изнутри полости носа, к примеру, в случае западания треугольных хрящей перегородки при форсированном вдохе. В этом случае мы используем стабилизированную гиалуроновую кислоту средней плотности (рис. 8).
В любых случаях атрофии слизистой оболочки носа, а также при хроническом или атрофическом рините мы используем для ревитализации только нативную (нестабилизированную) гиалуроновую кислоту.
Выводы
Дефекты профиля носа, в том числе провисающий кончик, в последние несколько лет считаются показанием к хирургической коррекции. С появлением минимально инвазивных методов, особенно косметологической коррекции, у квалифицированных косметологов появилась возможность исправлять большое количество мелких недостатков. Несмотря на то что зачастую эталоном остается именно хирургическая коррекция, существуют также достойные альтернативные методы, получающие хороший отклик у таких пациентов.
Данные методы видятся нам перспективными для коррекции функциональных нарушений. В этих случаях биоинтерактивная и ревитализирующая гиалуроновая кислота эффективно помогает увлажнять и ревитализировать слизистую носа.
Огромное значение имеет надлежащая квалификация специалистов, желающих применять в своей работе эти простые методы, обещающие великолепные результаты. Чтобы всегда быть на высоте и сводить к минимуму вероятность побочных эффектов, необходимо строго следовать правилам, подробно освещённым в литературе.