Мы представляем технику введения филлеров, основанную на хирургической анатомии. Она высокоэффективна, требует небольшого расхода материала, а результаты сохраняются в течение длительного времени*.
Старение лица характеризуется рядом специфических явлений, происходящих примерно в одно и то же время. Это различного рода атрофические изменения кожи и образование морщин под влиянием генетических, фотохимических и экологических факторов; уменьшение объема костной и жировой тканей лица, а также птоз кожи. Эти дефекты могут быть исправлены как хирургическим, так и нехирургическим путем, и характерно, что нехирургические методы все больше опережают по популярности хирургические.
Этиологически потеря объема затрагивает в основном костный скелет и жировые пакеты, причем по предсказуемой схеме [2, 3]. Чаще всего для нехирургической коррекции объема используются филлеры. Раньше они вводились поверхностно и давали кратковременный результат. Сегодня филлеры используются не столько для коррекции морщин, сколько для восстановления объема. Инъекции делаются не в толщу кожи, а в глубокие слои мягких тканей.
Техника основана на хирургических концепциях, обязательным условием является длительное сохранение результата. Это стало возможным с конца прошлого века [5], когда на рынке появились гели на основе гиалуроновой кислоты, и их начали использовать для увеличения объема по аналогии с трансплантацией жировой ткани. Восстановление объема в определенной степени позволяет уменьшить опущение/птоз кожи, а также оказывает лифтинговый эффект.
Мы используем филлеры для увеличения объема уже 10 лет, изменив технику инъекций на основе знания анатомии и базового понимания реологии филлеров.
Ткани лица состоят из нескольких слоев, похожих на луковицу (рис. 1).
С возрастом костный слой подвергается резорбции, в основном в глазницах и периорбитальной области, скулах и подчелюстной области, а также в области нижней челюсти.
Жировые пакеты истощаются вполне предсказуемым образом. На глубоком надкостничном уровне потеря объема происходит преимущественно в области латерального и медиального подглазничных жировых пакетов, глубокого медиального щечного пакета и подбородочного пакета. На поверхностном подкожном уровне этот процесс затрагивает латеральные пакеты (как в височной, так и в околоушной областях) и, в меньшей степени, медиальный и медиальный жировые пакеты поверхностного жирового слоя щеки. Примечательно, что как поверхностные носогубные, так и верхне- и нижнечелюстные пакеты теряют в объеме меньше: они смещаются в медиальном направлении из-за недостаточной поддержки с латеральной стороны, вызванной недостатком объема в латеральных жировых слоях и отсутствием точек фиксации фиброзной ткани (рис. 2).
Все участки атрофии жирового компартмента заключены между связками, из-за чего на поверхности кожи при уменьшении объема появляется несколько борозд. Это слезная и глазничная борозды (соответствующие связке глазничной борозды и орбитальным поддерживающим связкам), среднещечная борозда (связка скулового пространства), носогубная складка (носогубная связка), буккальная жировая борозда (височно-нижнечелюстная связка) и морщины марионетки (липо-мандибулярная связка) (рис. 3). Все эти связки имеют тенденцию сохранять силу ближе к центру лица, где фиксация остается сильной, и ослабевать в латеральном направлении.
Анатомическая стратегия введения филлеров. Двухуровневая техника
Поскольку процесс старения костной и жировой ткани достаточно предсказуем, процедуры восстановления объема лица следует проводить по стандартному протоколу последовательной работы над различными зонами прогрессирующей атрофии, чтобы добиться объемного омоложения всего лица за несколько сеансов.
Важно точно выбрать зоны для инъекций в соответствии с анатомией. При использовании техники двух уровней сначала выполняют глубокие инъекции в надкостницу, затем – поверхностные инъекции в подкожно-жировой слой. На весь курс лечения обычно требуется от 3 до 5 процедур, выполняемых с интервалом в 1 месяц.
Наполнители мягких тканей обладают определенными реологическими свойствами, наиболее важными для инъекционной косметологии являются вязкоэластичность и когезивность материала.
Вязкоупругость – это мера жесткости или мягкости геля, определяется его эластичностью (модуль упругости, G’), то есть тем, насколько филлер способен восстанавливать свою форму после силового воздействия, и вязкостью (модуль вязкости, G”), то есть тем, как филлер сопротивляется постепенной деформации под действием напряжения сдвига. Вместе их значения определяют комплексный модуль вязкоупругости (G*). Чем выше значение G*, тем выше устойчивость к деформации и способность сохранять форму, а значит, и выразительность лифтинг-эффекта.
Когезивность означает способность частиц геля удерживаться вместе под воздействием внешней силы. Гели с высокой когезивностью равномерно проникают в ткани и не распадаются на фрагменты во время активной мимикрии.
Обработка на глубоком уровне
Область щек
Гели гиалуроновой кислоты с высокой вязкоупругостью G* вводятся на глубоком уровне в скуловой области, так как они могут оказывать значительный лифтинговый эффект и обеспечивать восстановление объема или акцентирование желаемых зон без перерасхода препарата. Инъекции выполняются в латеральный и медиальный суборбитальные жировые пакеты (SOOF) и глубокий медиальный жировой пакет щеки, в таком порядке. Соответствующая область маркируется (рис. 4), а затем в каждый жировой пакет вводится игла 29G или 27G длиной 25 мм**.
Чтобы добраться до кости и ввести небольшой болюс в каждый пакет, необходима достаточно длинная игла. В среднем в каждый пакет вводится от 0,3 до 0,4 мл геля, разделенного на 2-3 отдельных болюса. Объем болюса должен быть не более 0,1 – 0,2 мл, чтобы избежать сдавливания лимфатических сосудов. Таким образом, над костью формируются вертикальные колонны, поддерживающие и приподнимающие скуловую область (рис. 5). При переходе от латеральной части к медиальной достигается эффект перекрытия, благодаря чему в медиальных частях требуется меньший объем материала. Аугментация глубокого медиального пучка щеки обеспечивает выступание тканей вперед, что не достигается при латеральном ремоделировании, а также уменьшает носогубную складку и воссоздает молодой вид щеки в ее естественных контурах (рис. 6).
**Штифты такой длины редко продаются в наборах, наиболее распространенный набор – 13 мм. – Примечание редактора
Периорбитальная область
На глубоком уровне в периорбитальной области гели G* высокой вязкоэластичности также вводятся как можно глубже, непосредственно в надкостницу. В этом случае следует использовать микроканюлю 25G длиной 40 – 50 мм – во избежание гематом и для частичного разделения участков поддерживающих связок в периорбитальной области. Можно выбрать две точки доступа. Первая расположена латеральнее наружного угла глаза, в области латерального глазничного утолщения; канюля движется постеромедиально в направлении секокулярной борозды; вторая – ниже скуло-сосцевидной связки, и канюля направляется выше медиально, краниально к связке секокулярной борозды в направлении слезной борозды. Среднее количество вводимого материала составляет 0,3-0,4 мл в секокулярную борозду и 0,1-0,2 мл в слезную борозду. В обоих случаях гель вводится небольшими порциями прерывисто, чтобы избежать образования “колбаски” из излишков наполнителя (рис. 7).
Область нижней челюсти
В области нижней челюсти инъекции также выполняют на глубоком уровне. Препарат вводят до надкостницы серией вертикальных болюсов иглой калибра 29G или 27G вдоль нижней границы нижнечелюстной кости. Следует предварительно разметить область брыли и не делать инъекций в нее, а также между жевательной связкой, где проходят кровеносные сосуды, и нижнечелюстной связкой. Инъекции в подбородок делают на глубоком уровне, непосредственно до кости, с таким же формированием вертикальных столбиков. Даже в этих областях необходимо использовать плотный гель с высоким показателем вязкоэластичности G* для достижения максимального вертикального поднятия тканей при минимальном или нулевом расширении в латеральном направлении.
Обработка поверхностного подкожного уровня
После того как все глубокие инъекции выполнены, можно переходить к обработке поверхностного подкожного уровня. Часто это делают на втором приеме, обычно через 25 – 45 дней после первого. Обработка поверхностного жирового слоя затрагивает лишь те жировые пакеты, которые постоянно теряют объем, что приводит к медиальному смещению других пакетов.
Височная область
В височной области инъекции выполняют поверхностно, в подкожную ткань над височно-теменной фасцией, с помощью микроканюли калибра 25G длиной 40 – 50 мм. Прокол для введения канюли создают перед линией роста волос, осторожно пальпируя соответствующую область, чтобы не попасть в поверхностную височную артерию. После этого канюлю осторожно вводят ниже, располагая ее параллельно коже, медленно перемещая вперед-назад веерообразными движениями, чтобы вводить гель в подкожный слой выбранной области, каудально относительно височного гребня и краниально относительно скуловой дуги.
Использование в этой области канюли и поверхностное ее введение позволяет избежать повреждения многочисленных кровеносных сосудов, а также височной ветви лицевого нерва, располагающейся ниже фасции. Здесь следует использовать когезивные гели с небольшим показателем вязкоэластичности G*, чтобы материал хорошо распределялся в жировом пакете, и чтобы эффект филлинга можно было улучшить путем моделирующего массажа. Завершать процедуру можно тогда, когда эта область перестает быть впалой, что обычно случается с возрастом, а контур зоны между височным гребнем и скуловой дугой становится ровным или даже чуть выступающим (рис. 8).
Поверхностный щечный жировой пакет
Латеральную часть поверхностного щечного жирового пакета обрабатывают аналогичным поверхностным методом. Очень часто в околоушной области поверхностная часть жирового пакета больше всего теряет объем, поэтому именно здесь нужно быть особенно внимательными, чтобы воссоздать овальные очертания лица. В этой зоне используют канюлю калибра 25G длиной 40 или 50 мм, а точка введения располагается перед козелком уха, сразу под скуловой дугой. Через эту точку в подкожный слой вводят филлер параллельно поверхности кожи, выполняя веерообразные движения, достигая снизу нижнечелюстного угла, а спереди — околоушно-кожной связки, разделяющей латеральную и среднюю части поверхностного щечного жирового пакета.
Иногда требуется вторая точка входа — перед мочкой уха, чтобы полностью «заполнить» эту довольно обширную анатомическую зону. Здесь желательно добиться как увеличения объема, так и разглаживающего эффекта, поэтому в качестве материала следует выбрать когезивный гель с высоким показателем вязкоэластичности G* (рис. 9).
Средняя часть поверхностного щечного жирового пакета располагается медиально относительно околоушно-кожной связки, и именно сюда выполняется следующая инъекция. Укол также выполняют на поверхностном уровне, в подкожный слой. Через прокол в верхнюю латеральную часть этой области вводят микроканюлю калибра 25G длиной 40 мм. После введения ее разворачивают нижнемедиально и выполняют те же веерообразные движения, чтобы равномерно распределить филлер под кожей. Инъекция в эту область нужна не всегда, поскольку при филлинг околоушной зоны зачастую сдвигает ее назад, создавая направленный вверх и назад вектор натяжения. Здесь следует использовать когезивные гели с низкими показателями эластичности G’ и вязкости G”, равномерно распространяющиеся по подкожной ткани и не утяжеляющие эту зону.
В медиальную часть поверхностного щечного жирового пакета инъекцию делают не всегда, так как часто эффекта лифтинга после укола в латеральную и среднюю часть бывает достаточно. Если все же решено делать инъекцию, оптимальная точка входа располагается латерально от угла рта, рядом с носогубным жировым пакетом. Для филлинга этой небольшой зоны канюлю 25G длиной 40 мм вводят вертикально вверх. Здесь подойдет когезивный мягкий гель со средними показателями эластичности G’ и вязкости G”, причем в небольшом количестве.
Носогубная складка
При работе с носогубной складкой инъекцию обычно делают в ее краниальную часть, где находится так называемое глубокое пространство Ристоу [12]. Сюда можно вводить гели с высоким показателем вязкоэластичности G*, как можно глубже, чтобы свести к минимуму риск повреждения лицевой артерии. Каудальная часть этой складки, как правило, подвижна, и ее обрабатывают лишь у тех пациентов, у кого она особенно глубока. Здесь инъекцию делают в поверхностную подкожную ткань обычной иглой 30G или микроканюлей 25G.
В поверхностный подбородочный пакет укол делают микроканюлей 25G длиной 40 мм в направлении от нижнечелюстной связки к средней линии. Здесь также требуется небольшое увеличение объема — лишь чтобы подтянуть эту область и уменьшить носогубную складку.
Ниже приведены результаты применения вышеописанной техники двух уровней для обработки всего лица волюметрическими филлерами у 147 пациентов (146 европеоидов и 1 китайского происхождения) за последние 5 лет (табл. 1).
| ОБЪЕМ ПАЦИЕНТОВ | СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ, ЛЕТ | КОЛИЧЕСТВО СЕАНСОВ | СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО ПРЕПАРАТА ЗА СЕАНС, МЛ | ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ИСПОЛЬЗОВАННОГО ПРЕПАРАТА, МЛ |
| 147 | 47 (31—69) | 4,25 (3—8) | 3,75 | 12 |
Результаты
На одного пациента приходилось не менее трех сеансов, в среднем 4,25 сеанса на пациента, максимум 8 сеансов (один пациент). Интервал между приемами составлял 4 недели (минимум 3, максимум 8 недель). Всего было проведено 625 процедур. В качестве стандартного наполнителя использовалась гиалуроновая кислота. Шесть пациентов получили вместо нее поликапролактоновый гель. В среднем использовалось 12 мл на пациента и 3,75 мл на процедуру. Среднее количество препарата на анатомическую область с каждой стороны показано в (табл. 2).
ТАБЛИЦА. 1. Среднее количество препарата на анатомическую область с каждой стороны.
| АНАТОМИЧЕСКАЯ ЗОНА | КОЛИЧЕСТВО, МЛ |
| Глубокий медиальный щечный жир | 1,5 |
| Латеральный подглазничный жир | 1 |
| Медиальный подглазничный жир | 0,5 |
| Веко-скуловая борозда | 0,5 |
| Слезная борозда | 0,25 |
| Глубокие слои в области нижней челюсти и подбородка | 2 |
| Висок | 1,5 |
| Латеральный скуловой жировой пакет | 2 |
| Средний скуловой жировой пакет | 0,5 |
| Медиальный скуловой жировой пакет | 0,25 |
| Подбородок | 1,5 |
| Носогубная складка | 0,5 |
Из побочных эффектов чаще всего наблюдали припухлость и кровоподтеки. Припухлость — ожидаемая реакция на инъекции филлера, особенно геля гиалуроновой кислоты, обладающего гидрофильными свойствами. Всем пациентам были даны указания в течение 3 – 4 дней после процедуры пить много воды и спать на спине с приподнятой головой для уменьшения отека вокруг введенного материала. В последние 3 года всем получавшим в инъекции в скуловую и периорбитальную область выписывали бетаметазон 1 мг на 2 – 3 дня во избежание отека зоны вокруг глаз.
Экхимозы после инъекций, выполненных в соответствии с анатомическим строением лица, встречаются редко, так как обычно инъекции делают в зоны, бедные кровеносными сосудами. Еще менее травматичными становятся уколы при использовании микроканюль. Тем не менее, в 117 случаях из 625 все же наблюдались синяки (18,7%).
Большинство из включенных в исследование пациентов (124) регулярно (1 – 2 раза в год) приходят на контрольный прием (рис. 10). Большинство из них также получали синергичные процедуры (121 — ботулинотерапию, 77 — средства для домашнего ухода на основе ретиноидов, 43 — нитевой лифтинг, 13 — шлифовку фракционным СО2-лазером).
У семерых (4,8%) пациентов было еще два вида побочных реакций — воспаление и образование узелков. У шестерых наблюдалась неспецифическая воспалительная реакция через разное время после сеансов инъекций, на протяжении всего курса лечения. Все побочные явления прошли сами или (в двух случаях) после короткого курса системных глюкокортикоидов. У четверых из этих пациентов проявились незначительные реакции в глубоких тканях с образованием узелков. У одного человека узелки появились без предварительного воспаления. В двух случаях узелки удалось ликвидировать с помощью гиалуронидазы, во всех остальных случаях со временем они прошли сами.
Обсуждение
Учитывая резкий рост популярности неинвазивных методов, очень важно с вниманием относиться к особенностям анатомии и возраста пациентов, обращающимся за аугментацией и/или омоложением. Врач должен заботиться о безопасности пациента и руководствоваться эстетическим подходом с учетом пропорций. В наши дни омоложение всего лица (хирургическим или безоперационным методом) подразумевает восстановление объемов, подтяжку тканей и омоложение кожи. Объем — лишь один из аспектов лечения [4], и врач должен объяснить пациенту всю стратегию целиком (табл. 3). Старение — это не болезнь; однако для коррекции признаков старения потребуется точная оценка и диагностика. Прежде чем пациент подпишет согласие и будет сфотографирован, необходимо обстоятельно с ним побеседовать.
ТАБЛ. 1. Стратегии лечения.
| ЦЕЛИ | МЕТОДЫ | |
| ХИРУРГИЧЕСКИЕ | БЕЗОПЕРАЦИОННЫЕ | |
| Восполнение объема | Трансплантация жировой ткани, импланты | Филлеры |
| Подтяжка тканей | Лифтинг лица/шеи | Нитевой лифтинг |
| Омоложение кожи | Лазерная шлифовка/фенольный пилинг | Фракционный лазер, уходовая косметика |
Биодеградирующие филлеры удовлетворяют почти всем потребностям обращающихся к косметологам пациентов и гарантируют кратковременную и долговременную безопасность; однако часто для достижения результата требуется несколько сеансов, поскольку стратегия лечения предполагает продвижение от более глубоких уровней к поверхности. Кроме того, это позволяет избежать чрезмерного воздействия, уменьшает вероятность сильного отека и кровоподтеков и снижает стоимость каждого сеанса.
С реологической точки зрения гели с высоким показателем вязкоэластичности G* оказывают более выраженный лифтинговый эффект [10] и хорошо подходят для болюсного введения на супрапериостальный слой, где образуют «столбики», приподнимающие и поддерживающие ткани. Гели же с небольшим показателем вязкоэластичности G* лучше подойдут для работы в подкожной жировой клетчатке, где они служат своего рода «мостиками» между столбиками благодаря способности расширяться. Часто инъекций на глубоком уровне достаточно для получения хороших результатов с точки зрения естественного объема и внешнего вида тканей. Поверхностные же инъекции позволяют скорее подтянуть кожу, чем увеличить объем, особенно в латеральной/височной области.
В основном объем достигается за счет инъекций на глубоком уровне, в частности, на уровень надкостницы, где травматизация и размещение геля непосредственно у надкостницы могут стимулировать ее стволовые клетки [14] формировать новую ткань, за счет чего эффект наполнения оказывается практически постоянным (рис. 11). Достичь костного слоя быстрее и удобнее с помощью иглы: она позволяет врачу действовать с высокой точностью и безупречно контролировать введение геля. Если предварительно подробно изучить особенности анатомии пациента и тщательно разметить область введения, вещество, вводимое иглой, попадает только на костный слой под глубокими жировыми пакетами, проходя мимо перегородок, содержащих кровеносные сосуды. Таким образом удается избежать кровотечений. В глубоких тканях периорбитальной области, где высок риск перфорации сосудов, безопаснее будет использовать микроканюлю, особенно в районе внутреннего угла глаза, где очень близко к поверхности проходят угловые артерия и вена.
Помимо этого, преимущество инъекций в глубокие ткани надкостнично в том, что большая часть объема филлера располагается под мышцами. Благодаря этому удается избегать гротескного визуального эффекта перемещения слишком больших объемов тканей при мимических движениях, как в случае, если большая часть препарата располагается внутрикожно или в подкожном слое.
Поверхностный подкожный слой имеет значение в основном для латеральных жировых пакетов, где от него зависят контуры и общая форма лица. Слияние височной и околоушной областей дает эффект красивого контура в зоне от височной линии до угла нижней челюсти, через височную область, скулу и заднюю часть щеки. Подчеркивание профиля сбоку улучшает общий результат процедур и уменьшает эффект «крысиной мордочки», какой встречается у пациентов, когда обработаны только центральные части лица и губы. В области висков и ушей часто требуется лишь эффект «натяжения» тканей, а ее обеспечивают когезивные гели с небольшим показателем вязкоэластичности G*. В височной области не требуется значительное увеличение объема, кроме того, он должен быть равномерно распределен по плоскости [15, 16]. Введение можно заканчивать когда область между височным гребнем и скуловой дугой становится слегка выпуклой. В околоушной зоне объема, как правило, требуется чуть больше, поэтому распределять гель в плоскости нужно в меньшей степени. Для оптимального размещения материала иногда нужно сделать две точки введения: одну возле козелка, другую — каудально перед мочкой уха.
Техника двух уровней основана на анатомии глубоких и поверхностных жировых пакетов. Соответственно, в каждый из них филлер нужно вводить отдельно: между пакетами материал не распространяется, ведь они разделены фиброзными перегородками. Для каждого пакета требуется отдельная точка введения материала, с тем чтобы не попасть в перегородку, независимо от того, иглой вы работаете или канюлей. После инъекций на глубоком уровне не требуется массировать обработанную область — для того, чтобы введенный гель продолжал создавать объем. На подкожном уровне умеренный массаж, напротив, помогает распределить гель, чтобы он лучше распространялся в ширину. За счет заполнения анатомических компартментов происходит косвенное воздействие на главные борозды лица, ведь складки возникают именно в зонах перехода между жировыми пакетами. Если же вводить филлер по поверхностным границам между пакетами, это повышает риск повреждения сосудов. К примеру, носогубную складку обрабатывают лишь в неподвижной ее части.
Планируя волюмизацию всего лица, важно обладать комплексным видением ситуации: понимать не только трехмерную структуру областей с утраченным объемом и объяснить ее пациенту, но также знать до начала процедур, каков будет конечный результат. За счет трехмерной контурной пластики путем аугментации мягких тканей лицо выглядит свежее и моложе. Умеренное увеличение объемов устраняет складки, и выравнивает морщины, что отвечает ожиданиям пациента. В каждой из областей следует работать с осторожностью, чтобы лицо выглядело естественным, а не «накачанным филлерами».
Техника двух уровней представляет собой многоэтапное лечение. Сначала обрабатывают глубокие объемы (области скул, глаз, подбородка и челюсти), затем поверхностные (виски, латеральные, средние и медиальные скуловые жировые пакеты и мягкое контурирование всего лица), и только после этого, наконец, работают с морщинами (если они остались) и с качеством кожи. Результаты первой процедуры можно улучшить на последующих корректирующих приемах. При этом для сохранения эстетического эффекта пациентам, получившим полную коррекцию лица, потребуется меньшее количество материала.
Данная техника выполнения инъекций гарантирует минимум побочных эффектов. Те нежелательные явления, которые мы наблюдали, скорее связаны со свойствами геля, нежели с техникой инъекций. Плотные гели обычно более структурированы, что может привести к существенным реакциям со стороны тканей — воспалению и иногда инкапсуляции геля. Такая усиленная реакция объясняет и интенсивную стимуляцию тканей, результатом которой становится образование соединительнотканной капсулы и полуперманентный характер аугментации [14]. Введение множества небольших болюсов в область над костью позволяет избежать отека скуловой области [17].
После того как достигнут желаемый объем, для сохранения результатов достаточно одного сеанса в год, что хорошо для пациентов с финансовой точки зрения. В совокупности с дополнительным эффектом других неинвазивных косметических процедур данная техника способствует максимально естественному ходу старения, обеспечивая безупречный, не бросающийся в глаза результат. Очевидно также, что сочетанная неинвазивная терапия связана с меньшими рисками, чем операция, и требует минимального времени на восстановление. Непрерывная последовательность поддерживающих процедур подразумевает совершенно новый подход со стороны как врачей, так и пациентов, будь то крупные манипуляции или протоколы поддерживающего лечения.